Rinitis alérgica

Escala Visual Análoga (VAS)

¿Qué tan molestos son sus sintomas nasales el día de hoy? (ajuste el cursor)

No hay molestia en absoluto

Extremadamente molestos

0

100

Total Nasal Symptom Score (TNSS)

Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto le han molestado sus sintomas nasales?

	Sin síntomas	Leve	Moderado	Severo
		Síntomas presentes, pero bien tolerados.	Síntomas presentes y molestos, pero tolerables	Síntomas que interfieren con las actividades de la vida diaria y/o el sueño
Comezón	0	1	2	3
Estornudos	0	1	2	3
Escurrimiento	0	1	2	3
Congestión	0	1	2	3

Rinosinusitis crónica

SINO-NASAL OUTCOME TEST (SNOT-22)

Por favor, califique sus molestias de acuerdo a como han sido estas últimas dos semanas.

	Problema muy leve	Problema leve	Problema moderado	Problema severo	El problema ha llegado al máximo	Marque los 5 síntomas que considere más importantes
1. Necesidad de sonarse la nariz	1	2	3	4	5	✓
2. Estornudos	1	2	3	4	5	✓
3. Mucosidad nasal continua	1	2	3	4	5	✓
4. Tos	1	2	3	4	5	✓
5. Cae secreción por atrás hacia la garganta	1	2	3	4	5	✓
6. Secreción nasal espesa	1	2	3	4	5	✓
7. Sensación de oído tapado	1	2	3	4	5	✓
8. Mareos	1	2	3	4	5	✓
9. Dolor de oídos	1	2	3	4	5	✓
10. Presión o dolor en la cara	1	2	3	4	5	✓
11. Dificultad para quedarse dormido(a)	1	2	3	4	5	✓
12. Se despierta durante la noche	1	2	3	4	5	✓
13. Sensación de que durmió mal	1	2	3	4	5	✓
14. Despertar cansado(a)	1	2	3	4	5	✓
15. Fatiga o cansancio	1	2	3	4	5	✓
16. Productividad o rendimiento reducida	1	2	3	4	5	✓
17. Menor o poca concentración	1	2	3	4	5	✓
18. Frustración/ cansancio/ irritabilidad	1	2	3	4	5	✓
19. Tristeza	1	2	3	4	5	✓
20. Sentirse avergonzado(a)	1	2	3	4	5	✓
21. Obstrucción nasal	1	2	3	4	5	✓
22. Pérdida del sentido del olfato y gusto	1	2	3	4	5	✓

Conjuntivitis alérgica

Total Ocular Symptom Score (TOSS)

Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto le han molestado sus sintomas oculares?

	Sin síntomas	Leve	Moderado	Severo
		Síntomas presentes, pero bien tolerados.	Síntomas presentes y molestos, pero tolerables	Síntomas que interfieren con las actividades de la vida diaria y/o el sueño
Comezón	0	1	2	3
Lagrimeo	0	1	2	3
Enrojecimiento	0	1	2	3
Hinchazón	0	1	2	3

Asma (12 años o más)

Asthma Control Test (ACT)

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia su asma le impidió realizar sus tareas habituales en el trabajo, los estudios o el hogar?

Siempre

Casi siempre

Algunas veces

Pocas veces

Nunca

2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sintió falta de aire?

Más de una vez por día

Una vez por día

De 3 a 6 veces por semana

Una o dos veces por semana

Nunca

3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia los síntomas de asma (silbidos en el pecho, tos, falta de aire, opresión o dolor en el pecho) lo/a despertaron durante la noche o más temprano que de costumbre a la mañana?

4 o más noches por semana

De 2 a 3 noches por semana

Una vez por semana

Una o dos veces

Nunca

4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia usó su inhalador o nebulizador con medicación de rescate, tal como salbutamol?

3 o más veces por día

1 ó 2 veces por día

2 ó 3 veces por semana

Una vez por semana o menos

Nunca

5. ¿Cómo calificaría el control de su asma durante las últimas 4 semanas?

Para nada controlada

Mal controlada

Algo controlada

Bien controlada

Totalmente controlada

Asma (menores de 12 años)

Asthma Control Test (ACT)

PRIMERA PARTE
En las siguientes 4 preguntas, deje que el niño las responda junto con usted.

1. ¿Cómo está tu asma hoy?

Muy mal

Mal

Bien

Muy bien

2. Cuando corres, hacés gimnasia o practicas deportes, ¿te molesta tu asma?

Me molesta mucho, no puedo hacer lo que quiero.

Me molesta y no me gusta.

Me molesta un poco, pero está bien.

No me molesta.

3. ¿Tienes tos por tu asma?

Sí, todo el tiempo.

Sí, la mayor parte del tiempo.

Sí, a veces.

No, nunca.

4. ¿Te despiertas durante la noche por tu asma?

3 o más veces por día

1 ó 2 veces por día

2 ó 3 veces por semana

Una vez por semana o menos

SEGUNDA PARTE
Las siguientes 3 preguntas, deberán ser respondidas exclusivamente por usted.

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su hijo/a algún síntoma de asma durante el día?

Ninguno

1-3 días

4-10 días

11-18 días

19-24 días

Todos los días

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su hijo/a silbido durante el día por el asma?

Ninguno

1-3 días

4-10 días

11-18 días

19-24 días

Todos los días

7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su hijo/a durante la noche por el asma?

Ninguno

1-3 días

4-10 días

11-18 días

19-24 días

Todos los días

Dermatitis atópica

Patient Oriented Eczema Measure (POEM)

1. ¿Cuántos días ha tenido picor a causa del eczema?

Ningún día

1-2 días

3-4 días

5-6 días

Todos los días

2. ¿Cuántos días le ha sangrado la piel a causa del eczema?

Ningún día

1-2 días

3-4 días

5-6 días

Todos los días

3. ¿Cuántos días el eczema estuvo húmedo o mojó la ropa?

Ningún día

1-2 días

3-4 días

5-6 días

Todos los días

4. ¿Cuántos días se ha agrietado la piel por el eczema?

Ningún día

1-2 días

3-4 días

5-6 días

Todos los días

5. ¿Cuántos días el eczema estuvo húmedo o mojó la ropa?

Ningún día

1-2 días

3-4 días

5-6 días

Todos los días

6. ¿Cuántos días ha estado la piel seca o áspera a causa del eczema?

Ningún día

1-2 días

3-4 días

5-6 días

Todos los días

7. ¿Cuántas noches se ha alterado el sueño a causa del eczema?

Ningún día

1-2 días

3-4 días

5-6 días

Todos los días

Dermatology Life Quality Index (DLQI)

Seleccione en qué medida, su problema de piel ha afectado a su vida durante la última semana.

PREGUNTA

Nada

Un poco

Bastante

Mucho

1. ¿Ha tenido picor, dolor o escozor en su piel?

2. ¿Ha sentido vergüenza a causa de sus problemas de piel?

3. ¿Sus problemas de piel le han interferido en ir de compras o cuidar de la casa?

4. ¿Sus problemas de piel le han interferido en la ropa que se ha puesto?

5. ¿Sus problemas de piel le han interferido en alguna actividad social o de tiempo libre?

6. ¿Sus problemas de piel le han interferido en practicar algún deporte?

7. ¿Sus problemas de piel le han interferido e han impedido trabajar o estudiar?

8. ¿Sus problemas de piel le han interferido le han causado problemas con su pareja o con algún amigo/a íntimo/a o familiar?

9. ¿Sus problemas de piel le han interferido han dificultado su vida sexual?

10. ¿El tratamiento de su piel ha sido un problema para usted?

URTICARIA

INSTRUCCIONES:

Conteste las preguntas con la respuesta con la que se sienta más identificado
EL CUESTIONARIO UCT ES NECESARIO QUE LO RESPONDA DE MANERA MENSUAL Y EL UAS DE MANERA DIARIA
REGISTRE EN UN MEDIO FÍSICO O DIGITAL*
Anote el resultado numérico que se le proporcionará al responderlo junto con la Fecha
Enseñe ese registro a su médico en la consulta

* Se anexa un ejemplo de registro. Clic aquí

UCT

1. ¿Cuánto ha sufrido en las últimas 4 semanas los síntomas físicos de la urticaria (picor, ronchas y/o hinchazón)

Mucho

Bastante

Regular

Poco

Nada

2. ¿Se ha visto afectada su calidad de vida en las últimas 4 semanas debido a la urticaria?

Mucho

Bastante

Regular

Poco

Nada

3. ¿Con qué frecuencia en las últimas 4 semanas el tratamiento médico no ha sido suficiente para controlar los síntomas de la urticaria?

Mucho

Bastante

Regular

Poco

Nada

4. Globalmente, indique cómo de bien controlada ha tenido su urticaria en las últimas 4 semanas

Nada

Poco

Regular

Bastante

Totalmente

UAS

1. ¿Cuantas ronchas ha tenido en las últimas 24 horas?

Ninguna

Menos de 20

entre 20 y 50

Más de 50

2. Valore la intensidad de la comezón o picor que siente

Ninguna

Presente pero sin resultar irritante o molesto

Molesto pero sin interferir con mis actividades diarias o con mi sueño

Suficientemente molesto como para interferir en mis actividades diarias y mi sueño

CUESTIONARIOS

Rinitis alérgica

Rinosinusitis crónica

Conjuntivitis alérgica

Asma (12 años o más)

Asma (< 12 años)

Dermatitis atópica

Urticaria

Rinitis alérgica

Escala Visual Análoga (VAS)

Total Nasal Symptom Score (TNSS)

Rinosinusitis crónica

SINO-NASAL OUTCOME TEST (SNOT-22)

Conjuntivitis alérgica

Total Ocular Symptom Score (TOSS)

Asma (12 años o más)

Asthma Control Test (ACT)

Asma (menores de 12 años)

Asthma Control Test (ACT)

Dermatitis atópica

Patient Oriented Eczema Measure (POEM)

Dermatology Life Quality Index (DLQI)

URTICARIA

UCT

UAS

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